近日，关于基层药品联动管理的话题在业内引起热议。基层是分级诊疗体系的网底，而未来5年是加快建设分级诊疗体系的关键期。当前，我国医疗服务发展面临着以医共体政策为着力点，强化基层，专科重定位，与上下进一步整合联动的变化。
基层药品制度一直是基层卫生服务的基石，但逾六年未有调整。如何优化基层药品管理，提高用药可及性，将药品联动管理作为深层次“强基层”和解决群众看病就医的有力抓手，笔者谈谈自己的几点思考。
用药遴选聚焦真需求
笔者曾在一项关于基层医疗服务的调研中发现，地方基层药品异质性较大，且药品不规范使用现象频发。分析多个地区的药品采购数据可以看到，上下级医疗机构药品配置的一致性不足三分之一，这意味着医疗服务上下联动存在困难。
此前，国家卫健委在对十四届全国人大二次会议第2503号建议的答复中提到，“研究完善基层医疗卫生机构药品联动管理机制，拟通过制订基层医疗卫生机构药品遴选指导原则、加强基层药学服务水平等综合措施，持续改善基层用药状况并保证安全性”。《关于改革完善基层药品联动管理机制 扩大基层药品种类的意见》也提到，要“规范和优化基层用药种类，组织制定县域用药遴选和调整规则”。集中药品采购与遴选的机制，会很大程度地改善上下级药品目录的一致性，提高不同基层机构间药品的可比性，让患者能够在家门口获得与上级医疗机构相似的药品。
药品的遴选至关重要，尤其是在基本药品目录多年未更新的情况下，要以基层的真正合理需求为导向。如强调慢性病管理、预防用药和抢先治疗，限制使用类药品、高值药品、需要密切监测特别是滥用严重、临床获益不明确的品种，建议统一按照流程调出医共体用药统一目录，通过规范用药把患者留在社区。
因地制宜动态优化
药品配置是为了服务当地居民的卫生需求。在遴选和采购层面，需要与现行的各种保障政策如临床药品综合评价、处方点评和区域集中审方等制度相结合。每个基层机构配齐所有需要联动品种并不现实，而整合式用药可以满足不同患者的合理需要，如中心医院配送、零售药店处方流转、中心药房建设等，各地可以因地制宜。
同时强化监管，发挥市场化机制和零售渠道力量。相关部门通过明确药品遴选规则，如性价比原则、优先使用集采药品原则、单笔处方限价限种类制度、患者自付制度等，在保障用药可及的前提下，避免无限趋高使用本可替代的品种。基层用药的目的是巩固基层服务水平，而不是卖更多的药品，即使客观上销售了更多的药品，仍应该以患者整体费用水平是否下降作为考察。
这方面，大数据技术能够持续提高和改进基层用药水平管理。全国层面已经建立了比较完善的药品使用信息化体系，医保也建立了结算大数据中心，加上采购端的招采子系统平台和溯源码制度，药品的使用和目录衔接通过大数据可以实现具体指标的长期追踪。
推广基层用药标准化
完善基层药物供给离不开基层医疗服务能力的建设。不少地区尤其是经济欠发达地区，很难留下高水平的药事服务专业人员。同时，高血压、糖尿病、慢阻肺等领域具有临床获益证据的药品越来越多，是否要把GLP-1药物放在基层、如何处理药物之间的相互作用与不良反应、如何避免慢病患者出现并发症或者急性加重、如何实现上级医疗机构药学服务能力下沉，关键还是基层卫生院和社区卫生服务中心自己要建立起一定的专科药学服务能力，如以机构为支点，建立社区、居家整合式健康管理的基层模式。
同时，推广标准处方制度、药品病历（药历）制度、处方大数据穿透式分析技术，实现基层用药的标准化，从而不断改善基层用药水平和降低单位处方的费用额度。这是因为，基层用药的优势是简便、廉价、标准化，而专科医生更擅长治疗严重疾病。此外，如何实现对基层机构的财务补偿，通过财政补助的方式签约配送商，保障边远及交通困难艰险的山区、丘陵地带等地域的配送，也是迫在眉睫的问题。而通过推广标准化的基层用药模式与集采药品使用，这个问题可以得到一定程度的缓解。
